En tillbudsutredning behöver förklara vilka arbetsförhållanden som gjorde händelsen möjlig så att riskerna kan förebyggas. Samla ett sakligt händelseförlopp och undersök bakomliggande orsaker. Arbetsgivaren ska utreda allvarliga tillbud enligt AFS 2023:1; även andra tillbud kan ge värdefull information.
Vad ska en tillbudsutredning leda till?
AFS 2023:1, 12 §, kräver utredning av orsaker när en arbetstagare drabbas av ohälsa eller olycksfall i arbetet eller när ett allvarligt tillbud inträffar. Syftet är att förebygga risker för ohälsa och olycksfall. I de allmänna råden betonas bakomliggande arbetsmiljöorsaker och att fokus inte ska ligga på skuldfrågan.
Artikeln gäller den interna utredningen. Eventuella krav på anmälan till myndigheter behöver hanteras separat och i rätt tid. Att utreda händelsen internt ersätter inte sådana skyldigheter. Akuta risker behöver också hanteras direkt; vänta inte på en färdig rapport för att vidta nödvändiga skyddsåtgärder.
Skilj observationer från antaganden
Samla vad som hände före, under och efter tillbudet. Beskriv arbetsuppgift, plats, utrustning och de förutsättningar som berörda kan redogöra för. Markera sådant ni behöver undersöka närmare. En tidig gissning om orsaken ska inte senare framstå som ett verifierat faktum.
Låt personer beskriva sin del av förloppet med egna ord. Om beskrivningarna skiljer sig behöver ni undersöka skillnaden. Människor kan ha sett olika delar av samma händelse. Börja därför inte med att tvinga fram en gemensam berättelse som utelämnar viktiga osäkerheter.
Undersök villkoren för handlingen
Fråga vad personen behövde göra och vilka möjligheter som fanns. Var instruktionen aktuell och begriplig? Fanns rätt utrustning och utrymme? Hur fördelades arbetet? Vilket stöd var tillgängligt? Anpassa frågorna till händelsen, och ta hjälp av sakkunniga när den egna kompetensen inte räcker.
En slutsats som någon borde ha varit mer uppmärksam ger sällan tillräckligt underlag för förebyggande arbete. Undersök vad som gjorde det möjligt att hamna i situationen och varför befintliga åtgärder inte fångade risken. Det betyder inte att enskilda handlingar lämnas obeskrivna, utan att de sätts i sitt arbetsmiljösammanhang.
Exempel: material hamnar i en passage
I ett tänkt tillbud har en person nästan snubblat över tillfälligt material. En första förklaring är att någon ställde det fel. Utredningen undersöker därför hur leveranser tas emot, vilka ytor som finns och vem som beslutar om tillfällig placering när den normala platsen är upptagen.
Om orsaken är en återkommande brist på användbara upplagsytor hjälper inte bara en allmän uppmaning att vara försiktig. Åtgärden behöver utgå från de risker och förhållanden som undersökningen visar. Exemplet är illustrativt och beskriver ingen verklig arbetsplats i Malmö.
Koppla slutsatsen till åtgärd och kontroll
Arbetsgivaren ska genomföra nödvändiga åtgärder omedelbart eller så snart det är praktiskt möjligt enligt 13 §. Åtgärder som inte utförs omedelbart ska dokumenteras i en handlingsplan med ansvarig och tidpunkt. Genomförda åtgärder ska kontrolleras.
Beskriv gärna vilken konstaterad risk varje åtgärd ska påverka. Bestäm hur ni ser om åtgärden fungerar och om den skapar andra problem. En signerad rapport visar att utredningen är dokumenterad, men visar inte att risken är hanterad.
En kontroll innan utredningen avslutas
- Är händelseförloppet beskrivet utan obelagda påståenden?
- Är kvarvarande osäkerheter tydliga?
- Har bakomliggande arbetsförhållanden undersökts?
- Kan föreslagna åtgärder kopplas till identifierade risker?
- Vet ansvariga hur resultatet ska kontrolleras?
Checklistan är ett redaktionellt stöd. Återkoppla också till berörda om vad ni har lärt er och vad som ändras. Undvik att dela personuppgifter som inte behövs för det förebyggande arbetet. Gruppens lärande bör handla om risker, villkor och åtgärder.
Stärk kunskapen för nästa utredning
Läs artikeln om riskobservation och tillbudsrapportering för steget innan utredningen. Om gruppen behöver gemensamma grundkunskaper kan ni beskriva behovet via kontaktvägen för utbildning i Malmö. BAM kan ge en grund, medan mer specialiserad hjälp väljs efter verksamhetens risker.
Återkom också till antaganden som stod kvar som osäkra. Om en viktig fråga ännu saknar underlag ska rapporten visa det, tillsammans med nästa undersökningssteg. Skilj en preliminär åtgärd från en lösning vars effekt har kontrollerats. Då blir det möjligt för nästa ansvariga att fortsätta arbetet utan att tolka rapportens tystnad som ett godkännande.
Källa och avsändare
Faktakontroll 9 oktober 2026: Arbetsmiljöverket, AFS 2023:1, gällande grundföreskrifter. Exempel och checklistor är redaktionella rekommendationer. Avsändare: AB Kompetensutveckla i Sundsvall.
Illustrativt foto: Vitaly Gariev / Unsplash, använt enligt Unsplash-licensen.